Inscriptions activités bis - Animer

Nom :*

Prénom :*

Adresse e-mail :*

Date de naissance : *

Téléphone : *

Adresse :*

Numéro*

Code Postal :*

Ville :*

Numéro de membre (famille)

Je ne connais pas mon numéro de membre

Désire inscrire

Participant 1 :

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Activité choisie*

Participant 2 :

Nom

Prénom

Date de naissance

Activité choisie

Participant 3 :

Nom

Prénom

Date de naissance

Activité choisie

Participant 4 :

Nom

Prénom

Date de naissance

Activité choisie

- Cotisation annuelle + 10€ pour l'assurance obligatoire
- Cotisation hors Wezembeek + 10€
Je paie au compte BE05 9799 9158 9575 d'Animer

*

J'ai pris connaissance des conditions générales d'animer